Город (пос.) _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
                                                                     ^{(почтовый адрес и дата прописью)}
Я, гр. __________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________
______________________________________________, паспорт серии ____________ № _____________
выданный ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
                                                                                 ^{(кем, когда)}
имея в собственности (распоряжаясь по доверенности с правом передоверия) серия _______________
№ ____________, выданной _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                          ^{(дата и почтовый адрес нотариальной конторы)}
_______________________________________________________________________________________
                                                              ^{(марка, модель транспортного средства)}
государственный регистрационный знак ____________________________________________________
идентификационный номер (VIN) __________________________________________________________
год выпуска ______________________, двигатель № __________________________________________
шасси (рама) № ____________________________, кузов (коляска) № ____________________________
прицеп № __________________________________, цвет _______________________________________
паспорт транспортного средства серия ______________________ № ____________________________,
свидетельство о регистрации (техпаспорт) транспортного средства серия ________________________
№ __________________ выдано ГАИ _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
«________» __________________ 20 _____ г. состоит на учете в ГАИ ____________________________
_______________________________________________________________________________________
настоящей доверенностью уполномочиваю гр. _______________________________________________
______________________________________________________ паспорт серии ____________________
№ ________________, выданный __________________________________________________________
                                                                                 ^{(кем, когда)}
проживающего(щую) по адресу____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Срок действия доверенности до ____________________________________


Подпись лица, выдавшего доверенность _____________________________


«_________» _______________________ 20 ____ г.